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Segurar Planos de Saúde

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FAQ

Confira as respostas para as dúvidas mais frequentes sobre planos de saúde, corretores de seguro, coberturas, carências, rede credenciada, reembolso, entre outros assuntos. Veja na sequência, e se restar alguma pergunta sem resposta, entre em contato com a Segurar Saúde.

Os preços dos planos de saude são tabelados?

Sim, os preços são definidos pelas operadoras de planos de saúde e são iguais para todos os Corretores.

A carteirinha do plano tem prazo de validade?

Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.

Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.

A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não precisando apresentar a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.

Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade de três a seis meses, dependendo do contrato. O prazo reduzido é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.

A que reajustes estão sujeitos os planos coletivos?

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste. Assim nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica).

O consumidor deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do consumidor ao plano.

Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes aplicados nos contratos coletivos.

A que reajustes estão sujeitos os planos individuais?

Os planos individuais podem sofrer dois tipos de reajustes: Por mudança de faixa etária (percentuais definidos em contrato somente para os planos adquiridos a partir de 03/01/1999) e aumento pela variação dos custos médicos (anual e definido pela ANS).

Como conferir a regularidade da operadora e do produto oferecido?

O controle do mercado é feito pela Agencia Nacional de Saúde – ANS autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
Para se adquirir um contrato de assistência médica, primeiro é preciso verificar a regularidade da companhia operadora que está oferecendo esse produto.

É muito fácil e rápido verificar o cadastro das operadoras.

No próprio site da ANS (www.ans.gov.br <http://www.ans.gov.br/>), o internauta encontrará o ícone? Relação de Empresas?

Lá, basta digitar o nome da operadora ou o numero de registro do produto que deseja verificar e conferir os dados da empresa e do produto.

Como contratar um plano de saúde?

Escolhendo seu Corretor de Seguros e Planos de Saúde através das Corretoras cadastradas pelas operadoras (www.segurarsaude.com.br).

O profissional irá agendar dia e hora para apresentação, esclarecimento de dúvidas, assinatura e recebimento do valor do plano contratado

Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede credenciada se contratou um seguro saúde que prevê essa cobertura. O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar do contrato.

Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela empresa, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.

A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando a solicitação de reembolso apresenta valores muito superiores à média paga, a empresa costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.

Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi exatamente o mais adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.

Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

  • nome do usuário;
  • data do atendimento;
  • valor cobrado, em números e por extenso;
  • nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM e especialidade do médico;
  • assinatura do médico;
  • descrição do serviço prestado.

Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

  • nome do usuário;
  • data do atendimento;
  • valor cobrado (em números e por extenso);
  • CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames;
  • listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados;

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:

  • nome do usuário;
  • valor cobrado, em números e por extenso;
  • nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM, Crefito e CRP dos profissionais da área médica;
  • assinatura do profissional;
  • número de sessões de tratamento;
  • relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares.

Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

  • nome do usuário;
  • data do atendimento;
  • valor cobrado (em números e por extenso);
  • assinatura do profissional da área médica;
  • CRM e especialidade do médico;
  • CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
  • nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
  • Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; e tempo de existência da doença;
  • Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

  • CNPJ;
  • nome e endereço completos do hospital ou clínica;
  • período de internação ou data do atendimento;
  • discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
  • descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos;
  • relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

  • nome do usuário;
  • valor cobrado, em números e por extenso;
  • nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
  • total de quilômetros rodados;
  • assinatura do profissional;
  • hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
  • tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI);
  • relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.

Como escolher um plano de saúde?

A Lei 9656/98 facilitou o processo de seleção de um plano de saúde, pois as coberturas foram padronizadas. Existem hoje em operação inúmeras operadoras ativas. Cabe ao consumidor selecionar a melhor operadora e o melhor plano.

A compra depende das necessidades específicas de cada usuário e do grupo. Alguns fatores devem ser levados em consideração como: A quem se destina o plano; inclui ou não dependentes; qual a necessidade em termos de abrangência territorial; qual o padrão de conforto pretendido; se existe a necessidade de reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada.

Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?

Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.

Para alguns procedimentos médicos será necessário solicitar autorização da empresa do seguro ou plano de saúde. Saiba que depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.

As empresas de planos e seguros de saúde podem mudar a oferta da rede credenciada, mas não diminuir os serviços oferecidos.

Para utilização dos serviços credenciados,saiba quais são os procedimentos que você deve ter:

Consultas médicas

Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde, sem precisar pagar nada.

Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.

Exames

Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico, uma vez que as operadoras costumam excluir do contrato exames destinados a check-up.
Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.

No entanto, alguns exames mais complexos precisam ser autorizados pela operadora. Entre estes, podemos citar: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter –, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.

Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização, na maioria das vezes, é encaminhada para você ou diretamente para a clínica/laboratório que você indicou.

Geralmente, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir do pedido do médico.

A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os usuários no reajuste das mensalidades.

Internação hospitalar

A internação tem que ser solicitada por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.

A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação que deverá ser encaminhada para autorização da operadora. O hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.

Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.

Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.

Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.

Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.

Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?

Fique atento para os prazos de carência.  Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Na contratação de um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para que coberturas. Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão para o consumidor.

Eu perco o meu seguro saúde se a operadora falir?

As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não ficam sujeitas ao regime de falência.

Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) intervém na empresa, colocando-a sob direção fiscal, um regime preventivo em que um representante nomeado pela agência reguladora levanta a real situação em que a instituição se encontra.

Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos usuários. Os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus usuários.

No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os usuários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.

Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS providencia, no prazo máximo de 90 dias, a transferência da carteira de usuários para outra operadora, geralmente por meio de leilão, garantindo as mesmas coberturas que possuíam.

O meu plano de saúde tem atendimento em todo lugar?

Depende do plano contratado. Se ele tiver abrangência regional você deverá ficar atenta a região determinada em contrato. Já se a cobertura for nacional o atendimento deverá abranger todo o país.

O Plano de Saúde possui limitações?

Sim, para alguns procedimentos como:

1. Cobertura Ambulatorial Psiquiátrica: 40 semanas por ano de contrato.
2. Cobertura Hospitalar Psiquiátrica: 30 dias.

Em havendo necessidade de continuação da internação, as despesas serão custeadas com co-participação por parte do beneficiário nos seguintes limites:

  • 60% para internações entre 31 e 40 dias;
  • 80% para internações entre 41 e 60 dias;
  • 90% para internações a partir de 61 dias.

3. Cobertura Hospitalar para Dependência Química : 15 dias de internação por ano de contrato em hospital geral.

Após os 15 dias de cobertura, em havendo necessidade de continuação da internação, as despesas serão custeadas com co-participação por parte do beneficiário nos seguintes limites:

  • 60% para internações entre 16 e 30 dias;
  • 80% para internações entre 31 e 40 dias;
  • 90% para internações a partir de 41 dias.

4. Coberturas Especiais:

  • Terapia Ocupacional: 12 consultas/sessões por ano de contrato.
  • Nutricionista: 12 consultas/sessões por ano de contrato
  • Fonoaudiologia: 48 consultas/sessões por ano de contrato.
  • Psicoterapia de Apoio: 18 consultas/sessões por ano de contrato.

O que é Agravo?

É o acréscimo pecuniário ao valor da Taxa Mensal de Manutenção, pelo período de 24meses em contraprestação pelo atendimento imediato de doenças e/ou lesões preexistentes.

O que é Área Geográfica de Abrangência?

É a região onde o associado terá atendimento. Pode ser regional ou nacional.

O que é Carência?

É o período de tempo durante o qual o beneficiário não terá direito a atendimentos.

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, contados a partir da data da vigência do contrato ou da data de inclusão de novos beneficiários, a suspensão da cobertura dos procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade Coronária e Unidade Intermediária) e procedimentos de alta complexidade (PAC) definidos pela Agência Nacional de Saúde.

O que é Cobertura?

É a garantia, nos parâmetros previstos contratualmente, dos atendimentos necessários a prevenção, manutenção, recuperação e reabilitação da saúde.

Engloba consultas médicas, em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, Exames para Diagnósticos, Tratamentos Especiais como Fisioterapias, Quimioterapias, Diálises e Hemodiálises, Transplantes de Rim, Córnea e Medula Óssea, Internações Clínicas e Cirúrgicas e Partos a Termos.

O que é Doenças ou Lesões Preexistentes?

São aquelas em que o usuário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

O que é Livre Escolha com Reembolso?

É a liberdade de escolha de médicos, hospitais, laboratórios ou outros recursos que não façam parte da rede credenciada, pagando diretamente pelo atendimento e solicitando o reembolso posteriormente à operadora.
Fique atento: Os valores do reembolso são determinados pelas operadoras e podem não cobrir 100% dos valores pagos.

O que é Rede Credenciada/Rede de Atendimento/Rede Referenciada/Orientador Médico?

Relação de médicos, hospitais, laboratórios, clínicas e outros recursos próprios ou credenciados pelas operadoras de planos de saúde para dar atendimento ao cliente.

O que é Reembolso?

É o ressarcimento ao usuário pelos atendimentos realizados fora da rede credenciada da operadora. É importante salientar que este reembolso, quando existe, é pré-definido e consta no contrato uma tabela com os múltiplos a que cada plano tem direito. Normalmente é utilizado pelos usuários com maior poder aquisitivo e com um maior nível de exigência quanto à rede credenciada e nem sempre cobre a totalidade dos custos pagos pelo usuário.

O que é Vigência?

Início das coberturas contratuais. Após 24 horas da assinatura do contrato, nos planos individuais/familiares.

Os planos coletivos podem ser cancelados unilateralmente pela operadora?

A rescisão contratual unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante aviso prévio da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

Os planos contratados antes de 03/01/1999 estão regidos pela Lei 9656/98?

Não. Somente estão protegidos pela Lei 9656/98 os contratos firmados após esta data e aqueles que, mesmo tendo sido contratados anteriormente à Lei, foram adaptados.

Os planos de saúde podem cancelar o contrato dos dependentes depois da morte do titular, nos casos de remissão?

O término da remissão, continuidade do atendimento aos dependentes após a morte do titular, não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo e com as mesmas condições de contrato, pagando o valor da mensalidade estabelecido previamente.

Os planos individuais podem ser cancelados unilateralmente pela operadora?

Não. Os planos individuais somente poderão ser cancelados unilateralmente pelo usuário titular. A operadora poderá cancelar o plano em casos de fraude comprovada e por inadimplência superior a 60 dias, consecutivosou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.

Quais os prazos máximos para marcação de consultas definidos pela ANS?

Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até 7 dias úteis;
Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;
Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 dias úteis;
Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;
Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 dias úteis;
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 dias úteis;
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis;
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis;
Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 dias úteis;
Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 dias úteis;
Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis.

As consultas de retorno são definidas pelo profissional responsável pelo atendimento.

Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?

Com a entrada em vigor da nova legislação para o setor, os contratos e planos passaram a ser classificados da seguinte maneira:

Contrato novo

Assinado depois da entrada em vigor da Lei 9.656/98, ou seja, 2 de janeiro de 1999. Todos os contratos celebrados a partir dessa data têm que ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.

As coberturas de assistência médico-hospitalar são definidas pela ANS e garantem atendimento a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além outras proteções regulamentadas pelo agente oficial de fiscalização do setor.

Contrato adaptado

É o contrato antigo adaptado à nova legislação, garantindo ao usuário a mesma cobertura dos planos novos. Também precisa ter registro na ANS e está subordinado à nova lei.

Quem tem um plano individual antigo pode optar por sua adaptação à nova lei, solicitando à operadora uma proposta para ser analisada. A alteração não é obrigatória. Caso a proposta não seja conveniente, o contrato antigo continua valendo.

Contrato antigo

Assinado antes de 2 de janeiro de 1999. Como é anterior à nova lei do setor, está amparado apenas pelo Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo as condições contratuais firmadas. As garantias de atendimento são exatamente as que constam no contrato e as exclusões estão expressamente descritas.

Esse tipo de contrato não pode mais ser comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação às novas regras. É intransferível e suas condições são garantidas apenas para o titular e dependentes já inscritos. Permite apenas a inclusão de novo cônjuge e filhos.

Quais são as principias Exlusões dos Panos de Saúde?

  • Consultas, exames ou tratamentos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina;
  • Atendimentos em casos de guerras ou cataclismas;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos como aborto;
  • Tratamentos experimentais definidos pelas autoridades competentes;
  • Próteses, órteses e seus acessórios não ligados a atos cirúrgicos;
  • Enfermagem particular e assistência médica ou odontológica domiciliar;
  • Transplantes em geral, exceto rins, medula óssea e córneas;
  • Cirurgias para mudanças de sexo;
  • Tratamentos para fertilidade;
  • Cirurgia de refração com grau inferior a 7° (miopia, astigmatismo, etc).

Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos?

Se você tem um plano coletivo empresarial, contratado ou adaptado depois de janeiro de 1999, e contribuir com uma parcela para o pagamento da mensalidade, poderá mantê-lo, no caso de desligamento sem justa causa, durante o período de 1/3 do tempo de plano (sendo o mínimo de seis meses, e o máximo, de 24 meses).

O benefício é extensivo, obrigatoriamente, aos dependentes inscritos no plano coletivo empresarial. Em caso de morte do titular, seus dependentes permanecem com o direito de continuar no plano durante o período assegurado, que varia de seis a 24 meses, no máximo.

No caso de o titular ser admitido em novo emprego, ele perde o benefício. Trabalhadores demitidos sem justa causa, mas que não pagavam uma parte da mensalidade do plano coletivo empresarial, não têm direito a continuar com o plano ou seguro depois do desligamento da companhia.

A contribuição no pagamento da mensalidade é muito importante, porque se for apenas uma coparticipação dos funcionários nos honorários médicos ou nas despesas hospitalares, que é uma espécie de franquia, os demitidos não poderão permanecer com o plano ou seguro de saúde.

Quando você faz a opção de manter o plano depois de demitido sem justa causa, tem que assumir o pagamento integral da mensalidade e comunicar formalmente a sua decisão à operadora até 30 dias depois da demissão.

A empresa de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados. Supondo que a empresa com a qual você tinha um vínculo de trabalho decida trocar de operadora, o grupo de ex-funcionários também será transferido, permanecendo com as mesmas coberturas.

Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

Desde 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei de Plano de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros. Nada impede, no entanto, a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao mais completo de todos, o plano referência.

Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas estéticas, por exemplo. Tudo é uma questão da capacidade financeira do consumidor.

Ambulatorial

Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.

Nesse plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo.

Lembre-se: esse tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite período de observação pós-operatória no hospital.

Hospitalar

Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.

Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.

Quem possui a chamada doença preexistente (definida como aquela da qual já era portador antes de contratar o seguro ou plano de saúde) tem a possibilidade de negociar com a operadora uma cobertura temporária, ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano, o que é conhecido como agravo, permitindo tratamento da doença.

As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Mas os gastos com tratamento pré-natal, transplantes, à exceção de rim e córnea, internação em clínica de repouso ou de emagrecimento, e consultas ambulatoriais ou domiciliares, não têm cobertura.

Hospitalar com Obstetrícia

Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoção. Nesse período, o bebê pode ser considerado como dependente do plano da mãe, não sendo necessário cumprir o prazo de carência.

No caso de o plano da mãe encontrar-se no prazo de carência e ocorrer um parto prematuro ou emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas.

Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades deverá ter redução.

Odontológico

Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística, endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.

Referência

O mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo abranger ou não a assistência odontológica.

A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. É a opção mais cara existente no mercado. Você tem direito a todos os tipos de procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim, medula óssea e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamentos para doenças de alta complexidade, como câncer e Aids.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que cuida da regulamentação e fiscalização do setor, exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.

Qual a carência para o filho recém nascido e os filhos adotivos?

É assegurado ao recém nascido, filho natural ou adotivo de pais devidamente cadastrados no plano de saúde, sua inclusão como dependente,isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

A inclusão de filhos adotivos (menores de 12 anos de idade) como dependentes pode ser feita aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Qual a cobertura do plano de saúde?

99% dos planos de saúde comercializados possuem cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, o que garante consultas e exames, internações, prontos-socorros e maternidade.

Qual a Cobertura para o filho recém nascido?

Cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Qual a diferença entre seguro e plano de saúde?

A grande diferença entre o seguro e o plano de saúde é o reembolso das despesas médico-hospitalares. O primeiro possibilita livre escolha de médicos e hospitais, enquanto o plano, não.

Qual a importância do Corretor de Seguros?

É importante procurar fazer todos os processos por meio de um corretor de seguros ou consultor de sua confiança. Para contratar o plano de saúde, deve-se sempre ficar atento se o profissional é especializado para lhe vender e prestar toda a assessoria depois de efetuada à venda.

Qual o melhor plano de saúde de 2014?

A Bradesco Seguros recebeu nota máxima no índice de desempenho dos planos de saúde em 2013 e em 2014 ganhou quase todos os prêmios de melhor operadora do mercado, com índice de satisfação altíssimos. Seus planos de saúde empresariais se destacam no mercado.

Qual o melhor plano de saúde em SP?

Esta questão é muito relativa e vai depender das condições financeiras e das necessidades de cada um.
Existem planos com redes de atendimentos menores e com preços mais baixos. Outros planos de saúde possuem os melhores hospitais do pais, portanto, são mais caros.
Com relação a cobertura, todos oferecem a cobertura mínima exigida pela ANS.

Qual o melhor plano de saúde para empresas?

O empresário deverá levar em consideração a quantidade de funcionários, a região de abrangência e a rede de atendimento. São vários produtos de assistência médica disponíveis no mercado e cada um tem uma solução sob medida para empresas de qualquer porte e necessidade.

Qual o melhor plano de saúde para idoso?

Existem vários planos de saúde feitos sob medida para pessoas a partir de 59 anos. A Prevent Sênior foi a pioneira neste tipo de contrato, onde a medicina preventiva é o fator mais importante na assistência prestada ao idoso. Com a prevenção, se evita doenças futuras.

Qual o melhor plano de saúde para mim?

O melhor plano de saúde para você e sua família é aquele que vai atender as suas necessidades. Todos os produtos com cobertura ambulatorial, hospital e obstétrica são semelhantes. O que vai diferenciar um produto do outro será sua rede credenciada e área geográfica de atendimento.

Qual o melhor plano de saúde para minha família?

O melhor plano de saúde para sua família deve oferecer cobertura para consultas, exames, internações clínicas e cirúrgicas e maternidade. Você deve observar quais são os hospitais disponíveis e se ele atende na região onde você necessita de atendimento.

Qual o plano de saúde com mais reclamações?

São os planos de saúde que possuem reajustes liberados pela ANS.

Qual o plano de saúde mais barato?

O plano de saúde mais barato geralmente é aquele com rede de atendimento própria e de operadoras menores.

Quando eu poderei começar a usar o meu plano?

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Os contratos de planos coletivos e de autogestão, firmados por empresas e entidades que patrocinam as mensalidades, são isentos de carência. Por isso, a utilização dos serviços médicos e hospitalares pode ser iniciada logo após a assinatura do contrato. O mesmo não acontece com os planos coletivos por adesão, bancados exclusivamente pelos participantes.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Parto- 300 dias ou dez meses;
  • Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias ou seis meses;
  • Doenças ou lesões preexistentes – 24 meses;

A carência para o parto, no entanto, deixa de ser exigida para casos de nascimento prematuro do bebê, sendo tratado como procedimento de emergência.

Já a carência exigida para doença ou lesão preexistente – situação de conhecimento do usuário no momento da contratação – possui duas alternativas de atendimento:

Cobertura parcial temporária

O usuário só terá assistência integral para a doença ou lesão preexistente (tratamentos de alta complexidade, leitos especiais, cirurgias especializadas, etc) passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato.

Nos planos contratados a partir de 8 de maio de 2001, os procedimentos de alta complexidade, vetados pela carência, têm que constar no contrato ou em termo aditivo.

Agravo

O usuário paga um valor adicional à mensalidade para ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. O nome desse acordo com a operadora é “agravo”, que será cobrado até o fim do contrato. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa.

O acréscimo será proporcional à cobertura para realização de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.

A ANS estabelece que a opção pelo agravo garante cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.

Carências por tipo de contrato

Individual:

É permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência nos prazos máximos previsto por lei;

Coletivo empresarial:

  • 30 participantes ou mais: liberação obrigatória de carência;
  • Menos de 30 participantes: cumprimento de períodos de carência estabelecidos por lei;
  • Coletivo por adesão: independentemente do número de participantes, os prazos de carência têm que ser cumpridos.

Quem é o Corretor de Seguros?

É o profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros e planos de saúde.

Trabalhadores aposentados podem continuar com os benefícios dos planos empresariais?

O trabalhador que possui um plano ou seguro coletivo empresarial, durante um período de dez anos, e contribuiu com o pagamento de parte da mensalidade, ao se aposentar, tem o direito de manter o atendimento dos serviços de assistência privada à saúde. Seus dependentes também permanecem no plano.

Se o aposentado voltar a trabalhar, perde o direito de manter o plano ou seguro de saúde.

A opção por continuar no plano tem que ser formalmente comunicada à operadora até 30 dias depois da concessão da aposentadoria. A continuidade do plano só é válida para contratos firmados depois de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a nova legislação que regula o setor, ou para os que foram adaptados.

Aposentados com menos de dez anos de contribuição também podem permanecer no plano, mas o direito de manutenção é de um ano para cada ano de contribuição de parte da mensalidade.

Exemplo: o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

Só a contribuição durante dez anos é que garante a continuidade no plano até a morte. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte.

Os aposentados também serão integralmente responsáveis pelo pagamento das mensalidades, nos moldes do que acontece com aqueles trabalhadores que são demitidos sem justa causa.

A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e vai administrar o grupo de aposentados.

No caso de a empresa com a qual o aposentado tinha um vínculo de trabalho decidir trocar de seguradora ou operadora, o grupo de aposentados também será transferido, permanecendo com as mesmas coberturas.